ESTE PROGRAMA SÓLO ESTÁ DISPONIBLE EN LOS EE. UU.

- select one - Alabama Arkansas Arizona Colorado Georgia Iowa Illinois Minnesota Missouri Mississippi New Mexico Nevada Tennessee Texas Utah Virginia Wisconsin   (Nota: Este programa sólo está disponible en ciertos estados.)

FECHA DE VIGENCIA

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL:

Primer Nombre:     Apellido:

Número de Teléfono: (Incluya la lada)

Dirección:

Ciudad: 

Estado:    - select one - Alabama Arkansas Arizona Colorado Georgia Iowa Illinois Minnesota Missouri Mississippi New Mexico Nevada Tennessee Texas Utah Virginia Wisconsin

Código Postal:

¿Tiene ud. un número de Seguro Social?

No    Sí (¡Entrelo!):  

INFORMACIÓN PERSONAL DE LOS CONDUCTORES
 (SI HAY MAS DE 3 CONDUCTORES, AGREGUE SU INFORMACIÓN EN LA SECCIÓN DE “NOTAS” ABAJO)

RESIDENTES ELIGIBLES ADICIONALES Y EXCLUCIONES

Cantidad de residentes en su casa que son mayores que 14 años que no son enumerados arriba

Nombre Completo

Edad

Asegurar

Excluir

Si hay residentes de Casa adicionales que no están enumerados. Por favor, agregue su información en la sección de “notas” Abajo

DESCRIPCIÓN (ES) OF VEHICULO (S) – Vehículo # 1

Clase de Vehículo: - select one - Car Pick-up SUV Van Other

Marca:

Modelo:

Estado dónde se registra el Vehículo: - select one - Mexico Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

Número de Placa:

¿Está financiado este vehículo?   Si   No

Nombre del Financiero:

Número de Cuenta:

¿Se mantienen estos vehículos principalmente a la dirección proporcionada arriba, por los menos de 10 meses del año?

Si    No (Explique)

Vehículo #  2 (opcional)

Clase de Vehículo:   - select one - Car Pick-up SUV Van Other

Marca:

Modelo:

Estado dónde se registra el Vehículo: - select one - Mexico Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming

Número de Placa:

¿Está financiado este vehículo?   Si   No

Nombre del Financiero:  

Número de Cuenta:

COBERTURA

DEDUCIBLES

Cobertura Comprensible:

none $100 $250 $500 $1,000

Cobertura Comprensible con Rotura de Cristales:

none $100 $250 $500 $1,000

Colisión:

none $100 $250 $500 $1,000

Gastos de Transportes Adicionales:

none $600 $900

Remolques y Labor:

none $50 $75

Uso principal del Auto Asegurado:

Pleasure Commute Farm Business/Artisan (real estate, lawyers, doctors, insurance agents, Avon, Mary Kay etc.)

LIMITES

Cobertura de Daños Corporales:

Limites Minimos $25,000/$50,000 $50,000/$100,000 $100,000/$300,000    Limites Minimos de Responsabilidad Civil Por Estado

Cobertura de Daños Físicos:

Limites Minimos $15,000 $25,000 $50,000 $100,000    Limites Minimos de Responsabilidad Civil Por Estado

Cobertura No Asegurado:

Reject $15,000/$30,000 $25,000/$50,000 $50,000/$100,000 $100,000/$300,000
Si es rechazado el asegurado tiene que firmar una forma de selección

Cobertura de Seguro Limitado:

Reject $15,000/$30,000 $25,000/$50,000 $50,000/$100,000 $100,000/$300,000
Si es rechazado el asegurado tiene que firmar una forma de selección

Cobertura de Gastos Médicos:

$500 $1,000 $2,000 $5,000

Nombre del aseguradora Previa:

Limites Previos:

- select one- 100/300 or greater 50/100 Minimum Limits Other than minimum

Cantidad de Días sin seguro:

no lapse 1-30 days over 30 days

Estado de Residencia del Asegurado:

Owns Home/Condo Owns Mobile Home Rents Lives w/ Parent Other

PARA CONTACTARLE

Dirección de Correo Electrónico:

¿Cómo le gustaría que le contactáramos?

Email Address above

Call me by phone

Best time to contact: - select one - Early Morning (7:00-9:00 am) Morning (8:00 am to 12:00 noon) Noon Hour Afternoon (1:00 to 5:00 pm) Evening (5:00 to 8:00 pm) Night (8:00 to 10:00 pm)

Comentarios y información adicional:

PARA AGENTES

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